Viêm gan virus B là nguyên nhân phổ biến dẫn đến bệnh gan cấp tính và mạn tính. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đến năm 2015 có 257 triệu người bị nhiễm viêm gan B mạn tính, được định nghĩa là có mặt kháng nguyên bề mặt (HBsAg) dương tính.
- Đa số các trường hợp nhiễm HBV mới xảy ra ở các khu vực lưu hành bệnh cao như Trung Quốc, Đông Nam Á và Châu Phi cận Sahara.
- HBV là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn tới ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), ước tính > 50% các căn nguyên dẫn tới HCC trên toàn thế giới.
- So với nhóm không nhiễm HBV, nguy cơ tiến triển HCC của nhóm có HbsAg dương tính tăng tới 15-20 lần.
- Theo báo cáo của tác giả Ho và cs, biểu hiện lâm sàng của HCC đã có thay đổi trong 12 năm qua, ước tính HCC có liên quan tới viêm gan B và C trở nên ít phổ biến hơn và nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn ung thư sớm.
- Thật không may, bệnh nhân viêm gan B dù được can thiệp sớm các thuốc kháng virus dù có thể ngăn chặn sự nhân lên HBV một cách hiệu quả, nhưng lại không chữa được khỏi hẳn bệnh cũng như ngăn chặn được toàn bộ nguy cơ tiến triển HCC.
- Những thuốc Nas không tác động trực tiếp được vào cccDNA, phân tử chịu trách nhiệm quan trọng cho sự tồn tại của virus trong tế bào gan, số lượng và hoạt động phiên mã của cccDNA trong tế bào gan có tác động hết sức quan trọng đối với tiến triển của CHB và kết quả lâm sàng.
- Mục đích điều trị HBV hiện tại chủ yếu để ngăn chặn các biến chứng liên quan đếm viêm tiến triển và xơ hóa, tức là suy gan và xơ gan mất bù. Chẩn đoán và giám sát HCC chủ yếu dựa trên việc phát hiện các chất chỉ điểm u và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Một con số đáng kể ở bệnh nhân CHB chưa xơ gan nhưng tiến triển HCC. Hiện tại đa phần các hướng dẫn tư vấn giám sát siêu gân gan 6 tháng tầm soát HCC ở bệnh nhân có xơ hóa hoặc xơ gan, không xơ gan tùy thuộc vào nền tảng dân tộc và độ tuổi. Do đó, xác định các dấu ấn sinh học để sàng lọc sớm HCC hết sức quan trọng.
Nhiễm HBV là một tình trạng nhiễm trùng phức tạp do bản thân HBV có thể tích hợp vào cơ thể vật chủ, kèm theo đáp ứng miễn dịch của mỗi cá thể lại khác nhau dẫn đến bức tranh bệnh cảnh viêm gan B mạn hết sức đa dạng và phức tạp. HBV không được loại bỏ hoàn toàn khỏi tế bào gan do sự hiện diện của cccDNA. Viêm gan B mạn là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), điều quan trọng là quản lý viêm gan B mạn để ngăn chặn sự phát triển của HCC ở những bệnh nhân có nguy cơ cao có hoạt động nhân bản của virus hoặc xơ hóa gan tiến triển. Ngày nay khoa học phát kiến các dấu ấn sinh học huyết thanh không xâm lấn kèm giá trị cao quản lý viêm gan B mạn. Kháng nguyên lõi liên quan đến viêm gan B (HBcrAg) có tương quan với HBVDNA trong huyết thanh và cccDNA trong huyết thanh. Bệnh nhân viêm gan B mạn có thể không phát hiện HBVDNA trong máu hoặc mất HbsAg tuy nhiên vẫn có thể phát hiện được HbcrAg, nồng độ HbcrAg rất có ý nghĩa trong việc quyết định dừng NA ở bệnh nhân VGB mạn có chỉ định dùng thuốc. HBcrAg cũng được kỳ vọng có thể dự đoán sự xuất hiện hoặc tái phát HCC. Định lượng M2BPGi cũng được giới thiệu để đánh giá xơ hóa gan. M2BPGi tăng cao trong VGB mạn có liên quan tới tình trạng xơ hóa gan và dự đoán sự phát triển của HCC, theo dõi sự biến thiên theo thời gian cũng rất ý nghĩa. Do aFP không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu trong giai đoạn sớm HCC, việc sàng lọc phối hợp aFP và PIVKA II giúp tăng khả năng sàng lọc HCC giai đoạn sớm. Ngoài ra, Dickkopf-1 và kháng thể immunoglobulin G đang được nghiên cứu đánh giá tiên lượng HCC.
Trong bài này tôi xin giới thiệu các dấu ấn sinh học mới với tiềm năng quản lý VGB mạn và có giá trị tiên lượng. Đầu tiên là dấu ấn đại diện cho sự nhân lên của HBV trong gan, liên quan tới lõi kháng nguyên viêm gan B (HBcrAg), có tương quan tới cccDNA. Thứ hai là M2BPGi là một dấu hiệu trong xơ gan dự đoán HCC. Thứ 3 là chất chỉ điểm khối u PIVKA II, aFP L3. Mới đây nhất là nghiên cứu về Dickkopf-1 (DKK-1) và kháng thể IgG, tuy nhiên bằng chứng hiệu quả của 2 xét nghiệm này cỏn chưa rõ ràng nên không đề cập trong bài trình bày này.
HBcrAg gồm 3 sản phẩm: được mã hóa bởi tiền lõi/lõi gen. HBeAg là peptide được phân giải protein tiết ra từ tế bào gan. HBcAg là một thành phần của virion và tạo thành nucleocapsid quanh DNA của virus. P22cr là một protein tiền nhân 22kDa có trong HBVDNA trống không giống hạt Dane. Cả 3 HBcAg, p22cr và HBeAg đều được đo thông qua HBcrAg huyết thanh. Bài báo cáo đầu tiên về HBcrAg đầu tiên vào năm 2002 do sự phát triể một xét nghiệm enzyme miễn dịch có nhạy cảm đặc hiệu với HBcAg và HBeAg.
Kimura và cs đã chỉ ra các sản phẩm của gen tiền lõi/lõi bao gồm HBcAg và HBeAg, như HBcrAg. Thử nghiệm này cho thấy ngay cả khi anti-HBc hoặc anti-HBe dương tính thì vẫn xuất hiện HBcAg và HBeAg. HBcrAg phản ánh gián tiếp nồng độ HBVDNA trong huyết tương, cùng với HBVDNA giúp theo dõi bệnh nhân viêm gan B mạn. Nhật Bản là quốc gia đầu tiên đề xuất HBcrAg trong hướng dẫn lâm sàng quản lý CHB, tiếp theo là khu vực Châu Á, sau đó đến Châu Âu.
*HBcrAg trong dự đoán sự xuất hiện HCC và HCC tái phát
Nồng độ HBVDNA cao có liên quan tới tăng nguy cơ phát triển HCC. Tuy nhiên nồng độ thấp hoặc không phát hiện HBVDNA lại không loại trừ được hoàn toàn nguy cơ xuất hiện HCC. HBcrAg được kỳ vọng có thể dự đoán được sự phát triển HCC ở những bệnh nhân VGB mạn chưa điều trị. Trong thời gian theo dõi trung bình khoảng 10,7 năm, có 78 trong 1031 (7,6%) bệnh nhân VGB mạn chưa điều trị NAs tiến triển HCC. HBcrAg >2,9 log U/mL (HRR 5,5; 95% CI, 2.4-10.63) và đột biến BCP trên gen C (HRR, 28.85; 95%CI, 4.00-208.20) là yếu tố độc lập dự đoán xuất hiện HCC. Trong một nghiên cứu khác của tác giả Tseng báo cáo nồng độ HBcrAg 4.0 log U/mL là yếu tố nguy cơ độc lập xuất hiện HCC ở bệnh nhân VGB mạn với tải lượng virus mức độ trung bình (HBVDNA từ 2000-19999IU/mL).
Đối với những bệnh nhân đã điều trị NA, tỷ lệ xuất hiện HCC có giảm nhưng không phải là hoàn toàn không xảy ra. Ando và css báo cáo tình trạng xuất hiện HCC tại thời điểm 1,3,5 năm lần lượt là 0,0%, 13,6% và 17,7% ở những bệnh nhân có HBcrAg có nồng độ ≥ 3,4 log U/mL (p=0.005). Trong quản lý và theo dõi điều trị NA trong thời gian dài, Kumada rút ra kết luận rằng nồng độ HBcrAg cao và đột biến BCP có liên quan tới tiến triển HCC, không liên quan tới việc có can thiệp NA hay không.
* M2BPGi
M2BPGi được giới thiệu đầu tiên năm 2013 như một marker mới không xâm lấn đánh giá xơ hóa gan. Quá trình xơ hóa là kết quả của quá trình glycosyl hóa và cấu trúc chuỗi đường M2BP, do đó nồng độ M2BP có tương quan với quá trình xơ hóa gan. Xét nghiệm này đã được phát triển và ứng dụng lâm sàng tại Nhật Bản. Hiện M2BP được đánh giá trong 10ml huyết thanh (Sysmex Corp), ngưỡng từ 0,1-20 với mức M2BP <1 C.O.I là bình thường.
Nồng độ M2BPGi giúp dự đoán tiến triển HCC ở bệnh nhân Viêm gan B mạn.
Theo KIm và cs nồng độ M2BPGi là yếu tố tiên lượng độc lập với sự phát triển HCC (HR, 1,143 ; 95%CI, 1,139-1,829) cùng với giới tính nam và bệnh lý đái tháo đường kèm theo. Ở nhóm bệnh nhân không xơ gan (n=1087), nồng độ M2BPGi ≥ 1,8 xuất hiện nguy cơ cao phát triển HCC (p<0,001). Bên cạnh đó, M2BPGi cho thấy hữu ích hơn aFP trong việc dự đoán sự xuất hiện HCC và là một yếu tố độc lập trong tiên đoán. Jun và cs theo dõi 947 trường hợp bệnh nhân chưa điều trị có nhiễm đơn độc hoặc đồng nhiễm HBV và HCV với thời điểm ban đầu nghiên cứu chưa có HCC. Trung bình M2BPGi được thấy cao hơn đáng kể trong nhóm bệnh xơ gan (2,67 với 0,8; p<0,001) và nhóm tiến triển HCC (3,22 với 1,16; p<0,001). M2BPGi tỏ ra hữu ích hơn aFP ở những bệnh nhân viêm gan B mạn.
Ở nhóm bệnh nhân VGB mạn đã điều trị thuốc NA, tác giả Shinkai và cs tiến hành đo nồng độ M2BPGi trước điều trị và tại tuần 48 (tính từ thời điểm bắt đầu điều trị NA) từ đó đưa ra kết luận nồng độ M2BPGi ≥ 1.215 C.O.I ở tuần 48 có liên quan tới sự phát triển HCC (HP, 5,73 ; p≤0,001).
Ở nhóm bệnh nhân đã điều trị có HBVDNA dưới ngưỡng phát hiện, nồng độ M2BPGi cao (được đo trước điều trị) có nguy cơ tiến triển HCC hơn nhóm còn lại. Tác giả Cheung và cs tiến hành so sánh 57 bệnh nhân điều trị NA (HBVDNA dưới ngưỡng phát hiện) và xuất hiện HCC. Có sự khác biệt đáng kể giữa nồng độ M2BPGi giữa nhóm HCC và nhóm chứng, trong đó M2BPGi được quan sát có nồng độ cao hơn ở nhóm xơ gan và nhóm có xuất hiện HCC sau này. Với điểm cut-off 0.69 C.O.I và 1,34 C.O.I, đường cong ROC dự đoán tiên lượng HCC lần lượt là 0,67 và 0,77 ở nhóm xơ gan và không xơ gan.
Trên nhóm bệnh nhân VGB đã được chẩn đoán HCC, Kim và cs đã chỉ ra M2BPGi là yếu tố dự đoán độc lập HCC tái phát sau điều trị cắt bỏ hoàn toàn.
* Phối hợp marker aFP và DCP (PIVKA-II)
DCP (hoặc PIVKA-II) là một sản phẩm bất thường của prothrombin do rối loạn sự carboxyl hóa của gan trong quá trình tạo thành thrombogen và tác động như một yếu tố tự phân bào (autologous mitogen) đối với dòng tế bào HCC. Bình thường, tiền chất prothrombin phải trải qua sự carboxyl hóa phụ thuộc vitamin K của 10 gốc glutamic acid ở đầu tận N của chuỗi polypeptide để sản xuất ra phân tử prothrombin tự nhiên. Trong HCC, sự chuyển dạng này bị cản trở do enzyme carboxylase bị ức chế, dẫn đến sự tích lũy của DCP. Thời gian bán hủy của DCP trong huyết thanh là 4 ngày. Giá trị DCP huyết thanh ở người khỏe mạnh là < 7,5 ng/mL.
Bộ ba các dấu ấn khối u AFP, AFP-L3 và DCP huyết thanh được đo bằng kỹ thuật định lượng điện di mao quản vi mạch và pha lỏng trên máy phân tích tự động μTAS Wako i30 (Wako Pure Chemical Industries, Ltd, Osaka, Nhật Bản). Phạm vi đo là 0,3-1000 ng/mL đối với AFP và 5-50000 AU/L đối với DCP. Mức AFP-L3 được đo trong huyết thanh với nồng độ AFP là trên 0,3 ng/mL.
* Vai trò của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II trong chẩn đoán phân biệt giữa HCC và viêm gan mạn, xơ gan
Takahashi, 2008 trong một nghiên cứu trên 240 bệnh nhân viêm gan vi rút B và viêm gan vi rút C mạn, trong đó có 47 viêm gan mạn (xơ hóa gan giai đoạn I-III) và 49 xơ gan (được đánh giá bằng sinh thiết gan) và 144 bị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), cho kết quả đường cong ROC chỉ ra rằng giá trị cắt (cut-off) với độ nhạy tốt nhất và đặc trưng đối với DCP là ≥ 84 AU/L, đối với AFP là ≥ 25 ng/mL và đối với AFP-L3 là ≥ 10%.
Độ nhạy chẩn đoán, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán (+) tính (PPV) đối với HCC của DCP tương ứng là 87%, 85% và 86,8%, của AFP tương ứng là 69%, 87% và 69,8%, và của AFP-L3 tương ứng là 56%, 90% và 56,1%.
Những bệnh nhân bị HCC có mức độ DCP, AFP và AFP L-3 huyết thanh cao hơn một cách rất rõ rệt so với những bệnh nhân viêm gan, xơ hóa gan và xơ gan không bị HCC (P ≤ 0,0001).
Trong một nghiên cứu khác Caviglia khi nghiên cứu trên 99 bệnh nhân, trong đó có 44 bệnh nhân viêm gan mạn, xơ hóa gan hoặc xơ gan và 54 bệnh nhân HCC, cũng thấy có sự khác nhau một cách có ý nghĩa rất rõ rệt (P <0,0001) giữa mức độ AFP, AFP-L3 và DCP ở các bệnh nhân HCC và không HCC
Vai trò của AFP, AFP-L3, PIVKA-II và số điểm BALAD trong đánh giá tiên lượng HCC trên bệnh nhân viêm gan B có xơ gan
Trong điều trị HCC bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u, Nanashima A, 2011 thấy rằng những bệnh nhân có mức độ AFP và PIVKA-II tăng cao hơn sau phẫu thuật thường có khả năng sống sót kém hơn đáng kể so với những bệnh nhân có mức độ các dấu ấn bình thường. Mức độ tăng nhanh của các dấu ấn thể hiện khả năng xâm lấn của khối u còn sót lại sau phẫu thuật. Thời gian để mức độ các dấu ấn tăng gấp đôi càng nhanh thì thời gian sống sót càng ngắn.
Trong điều trị HCC bằng nút hóa chất động mạch gan (transarterial chemoembolization: TACE), người ta thấy có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống trung bình giữa những người đáp ứng và không đáp ứng về dấu ấn khối u AFP 3 đến 6 tháng sau điều trị. Mức độ AFP trước điều trị là yếu tố dự đoán độc lập đối với thời gian sống sót, còn mức độ DCP trước điều trị thì không. Những bệnh nhân có đáp ứng với AFP và/hoặc đáp ứng với DCP có thời gian sống dài hơn rõ rệt so với những người không đáp ứng đối với hai dấu ấn khối u này (39,0 so với 21,5 tháng).
Trong điều trị HCC bằng truyền hóa chất định kỳ qua động mạch gan (hepatic artery infusional chemotherapy: HAIC): những bệnh nhân đáp ứng với AFP có thời gian sống tốt hơn đáng kể so với những người không đáp ứng với AFP (17,3 so với 6,4 tháng), trong khi thời gian sống ở bệnh nhân đáp ứng với PIVKA-II không khác biệt so với ở bệnh nhân không đáp ứng với PIVKA-II .
Trong điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời (concurrent chemoradiation therapy: CCRT): những bệnh nhân đáp ứng với AFP có thời gian sống sót dài hơn một cách có ý nghĩa so với những bệnh nhân không đáp ứng (17,6 so với 8,7 tháng), nhưng những bệnh nhân đáp ứng và không đáp ứng với PIVKA-II không có sự khác nhau về thời gian sống sót.
Trong điều trị đích bằng sorafenib ở bệnh nhân HCC, sau 4 tuần điều trị, Kuzuya T: Ở nhóm bệnh nhân có mức độ AFP cao, những bệnh nhân sau điều trị có mức AFP thấp hơn có thời gian sống trung bình dài hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm có mức AFP cao hơn (3,5 so với 2,1 tháng). Ở nhóm bệnh nhân có mức độ AFP thấp, thời gian sống sót có xu hướng dài hơn ở bệnh nhân có mức độ AFP thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (9,3 so với 5,1 tháng). Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống sót ở cả hai nhóm có mức độ PIVKA-II thấp và cao. Bệnh nhân có mức độ PIVKA-II > 1.000 AU/ L và có sự tăng sớm của mức AFP sau điều trị có thời gian sống sót ngắn hơn.
Khi sử dụng số điểm BALAD-2 để đánh giá thời gian sống sót (tính theo tháng) của bệnh nhân HCC, các nghiên cứu ở Anh Quốc, Nhật và Đức cho thấy số điểm BALAD-2 càng cao thì thời gian sống sót của bệnh nhân càng ngắn.
1. World Health Organization (WHO). Hepatitis B factsheet. WHO
website, <https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/
hepatitis-b>. Accessed 31 Mar 2020.
2. Inoue T, Tanaka Y. Hepatitis B virus and its sexually transmitted
infection – an update. Microb Cell 2016;3:420-437.
3. Parkin DM. The global health burden of infection-associated cancers
in the year 2002. Int J Cancer 2006;118:3030-3044.
4. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment,
and current and emerging prevention and control measures.
J Viral Hepat 2004;11:97-107.
5. Ho SY, Liu PH, Hsu CY, Hsia CY, Huang YH, Lei HJ, et al. Evolution
of etiology, presentation, management and prognostic tool in hepatocellular
carcinoma. Sci Rep 2020;10:3925.
6. Lok AS, Zoulim F, Dusheiko G, Ghany MG. Hepatitis B cure: from
discovery to regulatory approval. Hepatology 2017;66:1296-1313.
7. Glebe D, Bremer CM. The molecular virology of hepatitis B virus.
Semin Liver Dis 2013;33:103-112.
8. Lopatin U. Drugs in the pipeline for HBV. Clin Liver Dis 2019;23:535-
555.
9. Gane EJ. Future anti-HBV strategies. Liver Int 2017;37 Suppl 1:40-
44.
10. Inoue T, Tanaka Y. The role of hepatitis B core-related antigen.
Genes (Basel) 2019;10:357.
11. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 clinical
practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection.
J Hepatol 2017;67:370-398.
12. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas
MM, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of
chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology
2018;67:1560-1599.
BS. ĐỚI NGỌC ANH
BSNT Truyền Nhiễm, Khoa Viêm Gan
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương