Theo thực trạng mà các nhà chuyên khoa về viêm gan B chứng minh thì tỷ lệ lây truyền các bệnh lý viêm gan B, virus HBV từ mẹ sang con hiện nay chiếm đến từ 35% đến 40% các ca có trẻ sơ sinh bị nhiễm virus HBV từ mẹ truyền sang. Tình trạng lây nhiễm này có thể trong giai đoạn mang thai, sau sinh và nhiều nhất ở giai đoạn chuyển dạ sinh con. Khi lây nhiễm bé thường mắc ngay chứng mãn tính do virus chưa thích nghi và hoạt động.
Cách xử lý phụ nữ mang thai đang bị nhiễm viêm gan B
Sự đồng thuận về mặt lý thuyết là việc quản lý một phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng mãn tính dựa trên sự hiện diện của HBeAg hoặc anti-HBe. Với kinh nghiệm dày dặn thu được từ việc định lượng HBV DNA thường quy, khuyến cáo này có thể thay đổi.
Nếu người mẹ có HBeAg dương tính và không có miễn dịch phòng ngừa, có 85% khả năng con của họ sẽ bị nhiễm HBV mãn tính. Nếu người mẹ dương tính với anti-HBe và không có miễn dịch phòng ngừa, dưới 5% trẻ sinh ra sẽ bị nhiễm HBV mãn tính. Tuy nhiên, những đứa trẻ sinh ra từ những bà mẹ có kháng HBe dương tính thường có nguy cơ bị viêm gan HBV cấp tính và hoại tử, mặc dù trường hợp này hiếm gặp, tỷ lệ tử vong lên đến 75%.
Miễn dịch thụ động và chủ động đối với người mẹ có HBeAg dương tính thường làm giảm 90% nguy cơ lây truyền trực tiếp xuống từ 1,1% đến 15%. Những biến động này dường như phản ánh sự dung nạp khác nhau với chương trình giám sát vắc xin được khuyến nghị. Khi liều HBV tích lũy được bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi sinh cho người mẹ có kháng HBe dương tính, sự lây truyền trực tiếp giảm xuống dưới 1% và giảm đáng kể nguy cơ viêm gan cấp hoại tử.
Miễn dịch với Globulin miễn dịch viêm gan B và các loại vaccine
Hiệu quả của miễn dịch thụ động đối với HBIG là ngay lập tức và kéo dài từ 3 đến 6 tháng, tuy nhiên, do chi phí cao nên nó không phổ biến ở các nước có tỷ lệ lưu hành HBV thấp. Như với tất cả các sản phẩm máu của con người, nó có nguy cơ tiềm ẩn truyền mầm bệnh, cả những tác nhân đã biết (chủng CJ mới) và những loại chưa được phát hiện.
Ở trẻ em sinh ra từ người mẹ có HBeAg dương tính, việc tiêm HBIG đi kèm với một liệu trình vắc-xin sẽ giảm nguy cơ lây truyền trực tiếp hơn là chỉ sử dụng vắc-xin. Tuy nhiên, mặc dù đã sử dụng vắc xin dự phòng chủ động và đúng cách nhưng không phải tất cả các trường hợp lây truyền trực tiếp đều được ngăn chặn.
Trong số 235 trẻ sinh ra từ người mẹ có HBeAg dương tính ở Hồng Kông, 20% nhóm được tiêm 1 liều HBIG và vắc-xin có HBsAg dương tính khi 3 tuổi, và 35% trẻ được tiêm liều tăng dần có HBsAg. dương tính lúc 3 tuổi so với 73% HBsAg dương tính ở nhóm chứng.
Mặc dù một số bệnh nhiễm trùng không đơn giản nhưng lợi ích của HBIG sau sinh ngay lập tức ở trẻ của những bà mẹ có HBeAg dương tính là rất rõ ràng. Một chương trình vắc-xin HBV cho trẻ sơ sinh kéo dài 10 năm (1982-1992) ở Hà Lan cung cấp thêm bằng chứng, trong số 705 trẻ sinh ra từ người mẹ có HBeAg dương tính, 8 (1,1%) trở thành HBsAg dương tính mặc dù dự phòng thụ động và tích cực, không có sự khác biệt rõ ràng. được tìm thấy giữa 2 nhóm nhận 1 hoặc 2 liều HBIG.
Trong số 140 trẻ sinh ra từ một bà mẹ có HBeAg dương tính ở Hồng Kông, 6,8% trẻ em được tiêm chủng chủ động và thụ động trở thành người mang mầm bệnh mãn tính so với 21,0% ở nhóm chỉ tiêm vắc-xin (với 73,2% người mang mầm bệnh mãn tính trong nhóm đối chứng nhóm).
Khả năng điều trị Viêm gan B được xác định theo nồng độ HBV DNA
Trong nghiên cứu của Hà Lan đã thảo luận ở trên (8 trong số 705 trẻ em sinh ra từ người mẹ có HBeAg dương tính trở thành người mang mầm bệnh mãn tính mặc dù đã được chủng ngừa và đang hoạt động), yếu tố duy nhất được tìm thấy làm tăng nguy cơ. điều trị thất bại là nồng độ HBV DNA của mẹ, tỷ lệ bảo vệ hiệu quả là 100% nếu HBV DNA của mẹ thấp hơn 150 pg / ml, nhưng con số này giảm xuống 68% ở những người có HBV DNA cao hơn 150 pg. / mL (P = 0,009).
Trong một nghiên cứu dựa trên thuần tập gần đây, nồng độ HBV DNA trung bình của mẹ là 314 pg / ml trong một nhóm trẻ sơ sinh trở thành người mang mầm bệnh mãn tính, so với nồng độ NBV DNA trung bình của mẹ là 4,5pg / mL. mL trong nhóm phản ứng với dự phòng thụ động và tích cực.
Một nghiên cứu của Hàn Quốc cho thấy 17 trong số 144 (11,8%) trẻ em có mẹ có HBsAg dương tính đã nhận được HBIG và vắc-xin không có miễn dịch dự phòng. Nhiễm trùng mang mầm bệnh mãn tính chỉ xảy ra ở những trẻ có nồng độ HBV DNA của mẹ có thể phát hiện được (27% so với 0% khi HBV DNA của mẹ không thể phát hiện được). Nhiễm trùng mãn tính không xảy ra ở trẻ sơ sinh có mẹ không phát hiện được HBV DNA.
Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy 6 trong số 95 trẻ em (7,5%) trở thành người mang mầm bệnh mãn tính khi được 1 tuổi mặc dù có miễn dịch chủ động và thụ động. Ở những bà mẹ lây nhiễm, HBV DNA trung bình tăng lên đáng kể (p = 0,04). Tại Đài Loan, trong số 52 bà mẹ có HBeAg dương tính, có 5 bà mẹ thất bại với cả vắc xin chủ và vắc xin thụ động. Nhóm lây nhiễm cao, bao gồm 34 bà mẹ có HBV DNA trên 0,04 ng / ml, có tất cả 5 người truyền. Có bằng chứng về chảy máu mẹ – con trong 3 trường hợp.
Lamivudine sử dụng vào quý 3 của thai kỳ ở mẹ có lượng virus cao giúp giảm lây truyền thẳng hơn so với chỉ đơn thuần miễn dịch thụ và chủ động cho trẻ, nhưng không giúp loại trừ được tất cả các trường hợp. Trong một nghiên cứu dẫn đường, 8 phụ nữ với HBV DNA vượt mức 1,2×109/ mL được điều trị với lamivudine 150mg từ tuần thai thứ 34. 1 trong số 8 (12.5%) đứa trẻ bị HBsAg dương tính vào lúc 1 tuổi trong nhóm được điều trị với lamivudine; trong nhóm chứng trước đây, 7 trong số 25 (28%) có HBsAg dương tính lúc 1 tuổi. Cả 33 đứa trẻ đều được nhận miễn dịch chủ và thụ động. ở Trung Quốc, lamivudine được bệnh nhân sử dụng suốt thai kỳ ở 38 bệnh nhân. Không có biến chứng xảy ra ở 38 đứa trẻ.
Có 12 đứa trẻ có HBsAg được thử lúc 1 tuổi, không ai trong số chúng bị dương tính. Một nghiên cứu khác so sánh điều trị lamivudine với điều trị HBIG trong việc phòng ngừa lây truyền thẳng trong tử cung. Cả hai HBIG và lamivudine giảm lây nhiễm trong tử cung so với nhóm chứng (mang trùng mạn tính sau dự phòng với HBIG là 16.3%, mang trùng mạn tính sau dự phòng với lamivudine ở mẹ là 16.1%, nhóm chứng là 32.7%). Không có biến chứng liên quan đến mẹ xảy ra.
Bởi vì có bằng chứng gia tăng nguy cơ mang trùng mạn tính ở trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính với HBV DNA cao, chúng tôi khuyến cáo một cách tiếp cận bảo tồn trong trường hợp hiếm có anti HBe dương tính ở mẹ, mà trước đây được biết đến như là có HBV DNA vượt mức 107/mL.
Sử dụng hbig ở những đứa trẻ mà mẹ dương tính với anti-hbe
Một tổng quan của Cochrane không xác định được bất kỳ thử nghiệm được tiến hành tốt nào về vấn đề bổ sung HBIG vào vắc xin ở trẻ có mẹ dương tính với HBe. Nó không xác định được bất kỳ bằng chứng nào về vai trò của nồng độ anti-HBe dương tính trong việc can thiệp vào mức độ miễn dịch tích cực. Một nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy 94 trẻ em được tiêm 1 liều HBIG và 1 đợt vắc xin tiến triển; 2 đứa trẻ đều có HBsAg dương tính lúc 2 tháng tuổi, nhưng cả hai đều sạch bệnh khi được 7 tháng tuổi.
Một nhóm khác gồm 122 trẻ chỉ được tiêm một đợt vắc xin tiến triển; 1 trẻ có HBsAg dương tính lúc 2 tháng tuổi, nhưng lại được 7 tháng tuổi hết nhiễm. Không ai trong số 122 trẻ em chỉ tiêm vắc-xin này trở thành người mang HBV mãn tính. Trong số 125 trẻ em Việt Nam được sinh ra từ những bà mẹ có kháng HBe dương tính và chỉ được tiêm vắc-xin, không có trẻ nào trở thành người mang mầm bệnh mãn tính. Trong số 88 trẻ sinh ra từ người mẹ có HBeAg dương tính, 12 trẻ bị nhiễm bệnh mãn tính mặc dù đã được chủng ngừa tích cực. Cuối cùng, trong số 125 trẻ em Anh từ một người mẹ có kháng HBe dương tính được tiêm vắc-xin, không một trẻ nào bị nhiễm bệnh mãn tính.
Trong 21 trường hợp sinh ra từ người mẹ có HBeAg dương tính, 6 trường hợp trở thành người mang mầm bệnh mãn tính. Việc sử dụng HBIG ở trẻ nhỏ hơn 1,5 kg mà mẹ có anti-HBe dương tính, mặc dù được sử dụng trong phác đồ, không dựa trên bằng chứng.
Xử trí mẹ không có e-markers
Có khoảng 1% các bà mẹ đang mang thai dương tính với HBeAG và âm tính với anti-HBe tuy nhiên vẫn được khuyến nghị điều trị như HBe dương tính để đảm bảo an toàn.
Kết luận
Các phương pháp trên dựa trên y học chứng cứ. Mặc dù HBIG được sử dụng cho tất cả trẻ em có mẹ có HBsAg dương tính, nhưng cần phải hiểu rằng không có bằng chứng nào chứng minh điều này. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để điều tra những lợi ích lý thuyết của lamivudine trong việc ngăn ngừa các bà mẹ có anti-HBe dương tính. Điều đáng chú ý là liệu bệnh viêm gan hoại tử cấp có thể thuyên giảm nếu trẻ tiếp tục được điều trị, hoặc liệu số lượng virus mẹ có liên quan đến kết quả lâm sàng hay không. Hình 1 cho thấy kế hoạch điều trị cho các bà mẹ giảm nhiễm HBV.
Nguồn: http://www.drthuthuy.com/reseach/VGBvaThaiKy.html
PGS. TS. BS. Phạm Thị Thu Thủy
Trưởng khoa Gan, Trung tâm Chẩn đoán y khoa Medic TP. HCM