Ở trẻ em, Hội chứng thận hư (HCTH) thường là nguyên phát; còn ở người lớn khả năng HCTH thứ phát cao hơn. Nếu tầm soát có HBsAg (+) vẫn chưa thể kết luận chắc chắn đó là nguyên nhân gây ra HCTH ở trẻ. Việc quyết định điều trị chính xác được khuyến cáo dựa vào kết quả sinh thiết thận để phân biệt HCTH là nguyên phát hay thứ phát. Ngoài ra, việc quyết định khởi đầu dùng thuốc kháng virus nhóm tương tự nucleos(t)ide (NAs) như TDF, TAF hoặc ETV còn tùy thuộc tải lượng virus và mức độ tăng men ALT có đủ tiêu chuẩn để điều trị hay không? Giai đoạn cửa sổ của nhiễm HBV là thời kỳ xảy ra khi lượng HBsAg giảm dưới mức phát hiện trong khi đó lượng AntiHBs đang được hình thành chưa đủ để nhận diện; lúc đó, kết quả HBsAg và AntiHBs đều âm tính nhưng khi xét nghiệm AntiHBc toàn phần cho kết quả dương tính, tức là người bệnh đã từng phơi nhiễm với HBV

Nếu hoàn toàn không biết tiền sử người bệnh đã từng nhiễm HBV trước đó, trên lâm sàng đôi khi dễ nhầm lẫn giữa giai đoạn viêm gan B cấp và đợt cấp trên nền viêm gan B mạn. Trong trường hợp này có thể khám lâm sàng tìm các dấu hiệu suy tế bào gan như sao mạch, lòng bàn tay son, khám có gan lách to hay không? Trên xét nghiệm có thể dựa vào xét nghiệm HBsAg (+) nhưng AntiHBc-IgM (-), chắc chắn bệnh đã ở thời kỳ nhiễm mạn tính. Còn nếu HBsAg (+) và AntiHBc-IgM (+) tức là bệnh trong thời kỳ cấp tuy nhiên, một số ít trường hợp trong đợt cấp trên nền viêm gan B mạn, AntiHBc-IgM tái xuất hiện (+). Ngoài ra, còn dựa trên siêu âm bụng để đánh giá cấu trúc gan có thô, bờ gan không đều, mật độ echo dày hơn thường nghĩ đến bệnh gan mạn tính, còn trong viêm gan B cấp, mật độ echo kém hơn, bờ gan còn đều và cấu trúc gan không thô.

Những người bệnh ở giai đoạn dung nạp miễn dịch chưa có chỉ định điều trị, chỉ khởi đầu điều trị khi thỏa đủ các tiêu chuẩn đã nêu trong Hướng dẫn của Bộ Y tế, họ cần được theo dõi định kỳ men ALT, siêu âm bụng mỗi 6 tháng.

Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị viêm gan virus B của Bộ Y tế năm 2019, trước khi quyết định điều trị cần đánh giá xơ hóa bằng phương pháp APRI, Fibroscan hoặc ARFI. Nếu đã bị xơ gan (kết quả F4) sẽ điều trị kháng virus bất kể tải lượng virus, HBeAg và hoạt độ men ALT. Nếu chưa có xơ gan, có thể xem xét khởi đầu điều trị khi men ALT tăng > 2 lần giới hạn trên mức bình thường và/hoặc xơ hóa gan ≥ F2 kèm với tải lượng virus ≥ 20.000 IU/mL nếu HBeAg (+) hoặc ≥ 2.000 IU/mL nếu HBeAg (-). Trường hợp chưa đủ điều kiện nêu trên, có thể xem xét điều trị nếu men ALT tăng kéo dài, tải lượng virus ≥ 20.000 IU/mL, người bệnh > 30 tuổi, tiền sử gia đình có người bị xơ gan hoặc ung thư gan, tái phát sau khi ngưng điều trị, hoặc có các biểu hiện ngoài gan.

Khi người bệnh đang điều trị bằng thuốc NAs phát hiện có thai, nếu đang dùng TDF thì vẫn tiếp tục dùng vì thuốc này đã được ghi nhận an toàn ở phụ nữ có thai, còn nếu đang dùng ETV nên chuyển đổi sang TDF. Hiện chưa đủ các dữ liệu về việc sử dụng TAF trên phụ nữ có thai. Còn nếu chưa điều trị, cần theo dõi tình trạng men ALT, HBeAg và tải lượng virus nếu đủ tiêu chuẩn để khởi đầu điều trị thì sẽ dùng, còn nếu chưa đủ tiêu chuẩn thì tiếp tục theo dõi trong suốt thai kỳ.

TDF vẫn được chỉ định sử dụng ở người bệnh xơ gan mất bù, còn TAF về nguyên tắc thì hiệu quả tương tự TDF khi sử dụng nhưng cần có thêm nhiều dữ liệu nghiên cứu về lâm sàng trong thời gian tới.

Khi người bệnh đã ngưng thuốc 1 thời gian dài, khi tái khám phát hiện men ALT tăng cao, cần tìm và phân biệt thêm các nguyên nhân khác có thể gây tăng men gan như đợt nhiễm các siêu vi cấp khác, do rượu bia, do thuốc… Chúng ta vẫn có thể dùng tạm các thuốc ổn định men ALT như silymarin trong 1 tuần để chờ đợi các kết quả xác định chẩn đoán trước khi quyết định dùng lại thuốc kháng virus.

Hiện nay, các dữ liệu báo cáo về tỷ lệ kháng thuốc đối với TDF và TAF hầu như rất thấp miễn là chúng ta nên chọn lựa đúng các thuốc có uy tín chất lượng, cần tránh các thuốc giả và kém chất lượng chưa được kiểm định và cấp phép lưu hành.

Việc điều trị HBV ở người đồng nhiễm HBV/HCV không bắt buộc chỉ định thường quy mà cần đánh giá tình trạng người bệnh có đủ các tiêu chuẩn khởi trị thuốc NAs theo khuyến cáo của Bộ Y tế. Nếu chưa có chỉ định điều trị HBV thì tiếp tục theo dõi men ALT và tải lượng HBV DNA mỗi 4-8 tuần sau khi ngưng thuốc DAAs 12 tuần, nếu HBV DNA tăng lên 1 log hoặc kết quả HBV DNA > 1.000 IU/mL khi không có kết quả trước đó, có thể xem xét điều trị HBV.

Theo các dữ liệu nghiên cứu cho thấy việc chuyển đổi từ TDF sang TAF không ảnh hưởng đến kết quả điều trị nên có thể chuyển đổi được. Cần lưu ý chưa có dữ liệu đầy đủ về chỉ định TAF ở phụ nữ có thai nên cần chờ đợi khuyến cáo mới trong tương lai.

Theo khuyến cáo của nhà sản xuất, liều HBIG trong điều trị dự phòng viêm gan B khi vừa phơi nhiễm với HBV ở người lớn là: 1.000-2.000 IU tiêm bắp, nên tiêm trong vòng 48-72 giờ sau khi phơi nhiễm. Dạng đóng gói tại thị trường VN là Hepabig lọ 100 IU/0,5mL hoặc 200 IU/1mL.