Kinh Nghiệm Theo Dõi Và Điều Trị Bệnh Nhân Viêm Gan Siêu Vi B Mạn Mùa Covid-19

Kinh Nghiệm Theo Dõi Và Điều Trị Bệnh Nhân Viêm Gan Siêu Vi B Mạn Mùa Covid-19

Trong dịch Covid 19, với chủ trương giãn cách xã hội tránh lây lan, những người có bệnh mạn tính đều nên hạn chế tập trung đến bệnh viện, nhất là các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, trừ trường hợp thật sự cấp thiết.
Trong bài viết trước đây dành cho bệnh nhân nhiễm HBV mạn hoặc viêm gan siêu vi B mạn, tôi đã nhắc nhở họ phải tuân thủ theo dõi điều trị. Tuy nhiên, vì han chế tập trung đến bệnh viện chuyên khoa nên các bác sĩ đa khoa tại mỗi địa phương sẽ phải đảm trách việc theo dõi, điều trị bệnh viêm gan siêu vi B mạn này. Với kinh nghiệm hơn 20 năm gắn bó điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi, tôi mạn phép viết bài này để chia sẻ cùng quí đồng nghiệp những điều cần lưu ý nhằm tránh các sai lầm đáng tiếc.
Trước hết, xin nhắc quí đồng nghiệp xem kỹ phác đồ điều trị viêm gan siêu vi B mạn của Bộ Y tế mới cập nhật năm 2019 (có đính kèm với bài viết này). Chúng ta phải thực hiện theo đúng phác đồ thì bệnh nhân mới được Bào hiểm Y tế chi trả. Vấn đề quan trọng là chúng ta nên sử dụng nguồn lực Bảo hiểm Y tế và kinh phí của bệnh nhân một cách tiết kiệm, hợp lý mà vẫn bảo đảm hiệu quả điều trị.

Có ba vấn đề chính cần lưu ý:

1. Thận trọng khi chẩn đoán “Nhiễm HBV mạn”
Một người có tiền căn HBsAg dương trên 6 tháng hoặc có kết quả HBsAg dương, IgM anti HBc âm và AST, ALT bình thường vẫn chưa đủ dữ kiện để kết luận là “Nhiễm HBV mạn” rồi quyết định không cần điều trị gì cả!
AST, ALT bình thường chỉ có ý nghĩa là hiện tại không có phản ứng viêm đáng kể, cần phải khảo sát thêm HBeAg, chức năng hoạt động của gan: Bilirubin TP, Albumin máu, TQ, khảo sát cấu trúc gan: siêu âm bụng, đánh giá mức độ xơ hóa gan: Fibroscan. Nếu tất cả xét nghiệm đã nêu bình thường, Fibroscan F01, ta mới có thể kết luận rằng hiện tại là trường hợp “Nhiễm HBV mạn HBeAg (dương hoặc âm) F01”, chưa cần điều trị, chỉ hẹn theo dõi định kỳ.
Thực tế đã có nhiều trường hợp lâm sàng bình thường, AST, ALT bình thường nhưng khi làm đủ các xét nghiệm nêu trên phát hiện đã xơ gan F4 Child A hoặc B, phải định lượng DNA HBV ngay, chỉ cần trên ngưỡng phát hiện là phải đặc trị!

2. Lưu ý đề nghị xét nghiệm phù hợp tình trạng bệnh nhân, đề nghị thiếu sẽ bỏ sót chẩn đoán, đề nghị thừa gây lãng phí:
– Những trường hợp đã xác định là nhiễm HBV mạn, HBeAg dương hoặc âm, F01, với đầy đủ xét nghiệm như trên, bệnh nhân dưới 30 tuổi thì không nên làm định lượng DNA HBV đắt tiền, lãng phí vì thông thường tải lượng HBV sẽ rất cao trong trường hợp HBeAg dương, kết quả khiến bệnh nhân và thân nhân lo lắng mà lại chưa có chỉ định đặc trị!
– Chỉ thực hiện định lượng DNA HBV để chuẩn bị đặc trị trong các trường hợp nhiễm HBV mạn kèm theo yếu tố sau: AST, ALT bắt đầu tăng trong ít nhất 2 lần kiểm tra, kéo dài 3-6 tháng (trước đây bình thường), hoặc phát hiện xơ hóa đáng kể từ F2 trở lên (trước đây chỉ là F01), hoặc người trên 30 tuổi và có tiền căn ung thư trong gia đình, hoặc có biểu hiện bệnh lý ngoài gan nghi do HBV.
– Bệnh nhân đang có phản ứng viêm (cấp hay mạn) AST, ALT tăng cao thì không được làm Fibroscan để đánh giá xơ hóa vì sẽ cho kết quả sai. Lúc này, gan cứng vì viêm chứ không phải vì xơ hóa. Đã có nhiều bệnh nhân viêm gan cấp làm Fibroscan được chẩn đoán là xơ gan F4!
– Phải tầm soát ung thư gan bằng AFP và siêu âm bụng mỗi 6 tháng không những cho người viêm gan siêu vi B mạn mà còn cho cả người nhiễm HBV mạn. Nếu bệnh nhân đã bị xơ gan thì có thể thực hiện mỗi 3 tháng hoặc gần hơn nếu có triệu chứng nghi ngờ ung thư (sụt cân nhanh, suy nhược, đau vùng gan…).
– Kiểm tra creatinine máu mỗi 3 tháng cho mọi bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đang uống thuốc đặc trị, có thể kiểm tra thường xuyên hơn nếu có nguy cơ suy thận do bệnh lý kèm: tiểu đường, cao huyết áp, người cao tuổi. Lưu ý phải tính GFR chứ không chỉ dựa vào giá trị tuyệt đối của creatinine máu. Ví dụ một bà già 60 tuổi, hơi gầy (45 kg), xét nghiệm creatinin máu là 80 µmol/L, vẫn trong khoảng giá trị bình thường nhưng tính GFR theo công thức Crockcroft-Gault thì chỉ còn 46,97 ml/ph, tức là đã suy thận, cần phải điều chỉnh liều thuốc đặc trị rồi! Phải cẩn thận trước khi kết luận, quí đồng nghiệp nên cho bệnh nhân kiểm tra creatinine lại một lần nữa và dặn phải uống nước đầy đủ để tránh sai số do lỗi kỹ thuật hoặc do bệnh nhân thiếu nước vì nhịn khát quá lâu (nhịn từ đêm, đi đường xa, ngồi chờ đến lượt khám).
– Cần xác định rõ HBeAg của bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn ngay từ khi bắt đầu điều trị để có hướng theo dõi, cân nhắc ngưng trị sau này. Nếu HBeAg dương thì kiểm tra HBeAg mỗi 6-12 tháng cho đến khi HBeAg âm, sau đó mới tìm tiếp Anti HBe, không nên làm HBeAg và anti HBe cùng 1 lúc trong quá trình theo dõi gây lãng phí. Nếu bệnh nhân đã mất HBeAg và xuất hiện Anti HBe, ta ghi nhận đó là thời điểm đạt tiêu chuẩn “chuyển huyết thanh”, nên ghi rõ vào trong chẩn đoán là “Viêm gan siêu vi B mạn, HBeAg dương , đạt chuyển huyết thanh vào tháng mấy/ năm nào”, từ đó tính thời gian điều trị duy trì cho đến khi ngưng thuốc. Phác đồ yêu cầu duy trì tối thiểu 12 tháng kể từ khi đạt chuyển huyết thanh đến khi ngưng thuốc nhưng thực tế cho thấy tỷ lệ tái phát rất cao, ngay cả khi duy trì đến hơn 3 năm! Nếu HBeAg âm ngay từ lúc bắt đầu điều trị hoặc HBeAg dương đã đạt chuyển huyết thanh thì ta theo dõi HBsAg mỗi 6-12 tháng để quyết định ngưng trị. Tiêu chuẩn an toàn để ngưng trị là HBsAg âm.
– Mỗi khi đưa cho bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đang điều trị kết quả AST, ALT bình thường và định lượng DNA HBV dưới ngưỡng phát hiện (làm định kỳ mỗi 6 tháng), quí đồng nghiệp nên nhấn mạnh với bệnh nhân rằng đây chỉ là bằng chứng của việc uống thuốc hiệu quả, cần tiếp tục duy trì cho đến khi đạt tiêu chuẩn ngưng trị an toàn: HBsAg âm.
– Mặc dù phác đồ không đề cập và bảo hiểm y tế không chi trả, quí đồng nghiệp nên theo dõi thêm GGT (tốn khoảng 80 ngàn). Chỉ số này sẽ tăng cao nếu bệnh nhân sử dụng rượu bia, uống thuốc gây tổn thương gan, rối loạn chuyển hóa đường, lipid, tình trạng xơ hóa lan rộng và ung thư gan.

3. Sử dụng thuốc đúng chỉ định
– Trường hợp viêm gan siêu vi B mạn bùng phát dữ dội, thậm chí suy chức gan cũng không cần phải phối hợp thuốc, chỉ cần 1 loại Tenofovir alafenamide (TAF) 25mg, Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 300mg hoặc Entecavir 0,5mg, 1 viên/ ngày là đủ. Nếu bệnh nhân đã từng sử dụng Lamivudin trước đây thì nên dùng TAF 25mg hoặc TDF 300mg để tránh kháng thuốc.
– Những trường hợp đang điều trị TAF 25mg, TDF 300mg hoặc Entecavir ổn định bỗng xuất hiện tình trạng tăng tải lượng DNA HBV, thậm chí tăng AST, ALT, trước khi kết luận kháng thuốc cần phải xác định bệnh nhân có tuân thủ điều trị không. Nếu quí đồng nghiệp tin là bệnh nhân trung thực có tuân thủ điều trị thì nên kiểm tra lại DNA HBV lần nữa với kỹ thuật tự động (ngưỡng phát hiện 10-20 IU/ml) tại nơi xét nghiệm đáng tin cậy nhất để loại trừ lỗi kỹ thuật và bệnh nhân có thể tăng AST, ALT do bệnh khác. Chỉ khi đã loại trừ các nguyên nhân khác và xác định kháng thuốc thì mới đổi thuốc hoặc phối hợp thêm thuốc theo hướng dẫn trong phác đồ.
– Nhiều trường hợp đã tuân thủ điều trị với TAF 25mg, TDF 300mg hoặc Entecavir trên 24 tháng, AST ALT bình thường nhưng DNA HBV vẫn trên ngưỡng phát hiện. Nếu kiểm tra kỹ, DNA HBV vẫn thường xuyên dưới 2000IU/ml, không có xu hướng tăng thêm, AST ALT bình thường thì chưa cần đổi thuốc ngay, chỉ đổi thuốc nếu DNA HBV có xu hướng tăng thêm.
– Đối với người trên 60 tuổi hoặc có bệnh lý thận ( 15ml/ph < GFR < 50ml/ph) hoặc bệnh lý loãng xương, nếu dùng Tenofovir alafenamide (TAF) 25mg thì có ưu điểm là không cần phải theo dõi chỉnh liều theo chức năng thận và ít bị ảnh hưởng xấu đến thận và xương. Tuy nhiên, hiện tại, thuốc này chưa được Bảo hiểm y tế chi trả và chưa khuyến cáo dùng trong trường hợp xơ gan mất bù. Phụ nữ trong tuổi sanh nở không nên dùng TAF 25mg vì thuốc này chưa được nghiên cứu sử dụng trong thai kỳ cũng như khi cho con bú. Chỉ có TDF 300mg là có thể sử dụng trong thai kỳ ngay cả trong 3 tháng đầu và khi cho con bú, vì vậy thuốc này còn được dùng cho thai phụ nhiễm HBV mạn có tải lượng HBV cao để dự phòng lây nhiễm mẹ con.
– Không cần uống thêm các thuốc hỗ trợ gan khi AST, ALT đã trở về bình thường và không có triệu chứng lâm sàng, chỉ cần tiếp tục duy trì 1 viên thuốc đặc trị mỗi ngày (TAF 25mg, TDF 300mg hoặc Entecavir). Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu dù có uống thêm nhiều thuốc hỗ trợ cũng không rút ngắn được thời gian điều trị mà chỉ thêm tốn kém và chán ngán mệt mỏi vì phải uống quá nhiều thuốc kéo dài!

=> Link tham khảo phác đồ điều trị viêm gan siêu vi B mạn của Bộ Y tế mới cập nhật năm 2019: https://bitly.com.vn/kCvp4

Mến chúc quí đồng nghiệp giúp bệnh nhân kiểm soát HBV thành công!
Bác sĩ Vũ Thị Thúy Hà
Giảng viên bộ môn Nhiễm, ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bác sĩ điều trị bệnh viêm gan siêu vi, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh