CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Theo đồng thuận Maastricht V 2017 chỉ định điều trị nhiễm H.pylori như sau ⁽⁴⁾:

• Khó tiêu chức năng
• Loét dạ dày tá tràng
• Viêm dạ dày
• U MALT
• Sử dụng aspirin hay NSAIDs kéo dài ở người có tiền căn bệnh lý dạ dày- tá tràng
• Sử dụng ức chế bơm proton H⁺ (PPI) kéo dài
• Thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin B12 không rõ nguyên nhân
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn

Theo Trường môn tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) năm 2017: thêm chỉ định tiệt trừ H.pylori là nhiễm H.pylori không triệu chứng có nguyện vọng điều trị hoặc có thành viên trong gia đình bị ung thư dạ dày

–   Theo đồng thuận Maastricht V 2017

Tuyên bố 2: Phác đồ bộ 3 (PPI – Clarithromycin – Amoxicillin) không nên dùng trừ khi có test nhạy cảm kháng sinh ở những vùng có tỷ lệ đề kháng Clarithromycin hơn 15%. (Mức độ chứng cứ rất thấp, mức độ khuyến cáo yếu.)

Tuyên bố 4:

Ở những vùng kháng Clarithromycin cao (>15%), phác đồ 4 thuốc có Bismuth hay

không có Bismuth (PPI, Amoxicillin, Clarithromycin và Nitroimidazole) được khuyến cáo.

Ở những vùng kháng cả Clarithromycin và Metronidazole, phác đồ 4 thuốc có Bismuth được khuyến cáo là phác đồ lựa chọn đầu tiên. (Mức độ chứng cứ thấp, mức độ khuyên cáo mạnh.)

Tuyên bố 14: Sau khi thất bại với phác đồ 4 thuốc không có Bismuth, phác đồ 4 thuốc có Bismuth, phác đồ 3 thuốc hay 4 thuốc có Levofloxacin được khuyến cáo (PPI- Levofloxacin – Amoxicillin – Bismuth). Mức độ chứng cứ rất thấp, mức độ khuyến cáo yếu.

Sơ đồ 1: Điều trị tiệt trừ H.pylori theo Maastricht V

Nguồn: Malfertheiner P,Maastricht V/Florence Consensus Report,Gut,2017 ⁽⁴⁾

–   Theo hướng dẫn của ACG 2017

Theo hướng dẫn này, vùng kháng Clarithromycin > 15%, không dị ứng với Penicilline khuyến cáo sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth hay phác đồ 3 thuốc hay nối tiếp có Levofloxacin đối với bệnh nhân được điều trị lần đầu (5).

Đối với bệnh nhân đã thất bại với phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin khuyến cáo sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth hay phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin (nếu không sử dụng Quinolon trước đó) hay phác đồ 3 thuốc có Rifabutin hay phác đồ 2 thuốc liều cao đối với bệnh nhân không dị ứng với Penicilline; khuyến cáo chỉ sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth đối với bệnh nhân dị ứng với Penicilline

Sơ đồ 2: Điều trị tiệt trừ H.pylori cho người chưa từng điều trị

Nguồn: ACG Clinical Guideline, Am J Gastroenterology,2017. ⁽⁵⁾

Bảng 1: Phác đồ và liều lượng thuốc tiệt trừ H.pylori ⁽⁶⁾

Phác đồ	Thuốc (liều lượng)	Số lần	Thời gian (ngày)
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth	PPI liều chuẩn	2	14
	Bismuth Subsalicylate 300mg (Ame Bismo)	4
	Tetracycline (500mg)	4
	Metronidazole (500mg)	3 hay 4	14
Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin	PPI liều chuẩn	2
	Levofloxacin (500mg)	1
	Amoxicillin (1g)	2
Phác đồ 4 thuốc không Bismuth	PPI liều chuẩn	2	10-14
	Clarithromycin (500mg)	2
	Amoxicillin (1g)	2
	Nitroimidazole (500mg)	2 hay 3
Phác đồ 3 thuốc có Rifabutin	PPI liều chuẩn	2	10
	Rifabutin (300mg)	1
	Amoxicillin (1g)	2
Phác đồ 2 thuốc liều cao	PPI liều chuẩn	3 hay 4	14
	Amoxicillin (1g 3 lần/ngày hoặc 750mg 4 lần/ ngày	3 hay 4

Theo quản lý nhiễm H.pylori kháng trị của AGA 2021 ⁽⁷⁾

Đồng thuận 1: Nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm H.pylori kháng trị là tình trạng đề kháng kháng sinh, tiếp theo là vấn đề tuân thủ điều trị và ức chế toan.

Đồng thuận 4: Nếu bệnh nhân thất bại với phác đồ 4 thuốc chứa Bismuth đầu tay. Phác đồ tiếp theo lựa chọn là phác đồ 3 thuốc chứa levofloxacin hoặc rifabutin với liều cao PPI và liều cao amoxicillin hoặc phác đồ 4 thuốc chứa Bismuth thay thế khác

Đồng thuận 5: Trong phác đồ tiệt trừ H.pylori chứa Bismuth, metronidazole sẽ được dùng liều cao từ 1.5-2g/ngày, giúp cải thiện tỉ lệ thành công, kể cả khi đề kháng metronidazole trên invitro.

Đồng thuận 6: Đối với bệnh nhân không có tiền sử phản vệ, test dị ứng với Penicillin nên được thực hiện để loại bỏ penicillin như một chất gây dị ứng và có khả năng cho phép sử dụng nó. Amoxicillin được sử dụng liều cao ≥ 2g/ngày chia thành 3-4 lần/ngày

Chỉ phác đồ tiệt trừ H.pylori với PPI, Bismuth, metronidazole, và tetracycline được FDA chấp thuận cho điều trị nhiễm H.pylori kháng trị.

KẾT LUẬN

Nhiễm H.pylori là một yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được đối với ung thư dạ dày. Nhiễm H.pylori cũng vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của loét dạ dày tá tràng và là nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết đường tiêu hóa trên. Hướng dẫn điều trị gần đây nhất của Hội tiêu hóa Hoa Kỳ chỉ ra rằng liệu trình 4 thuốc có Bismuth trong 14 ngày sẽ là liệu pháp điều trị đầu tay theo kinh nghiệm, đáng tin cậy nhất và là phác đồ duy nhất được FDA chấp thuận cho điều trị nhiễm H.pylori kháng trị.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh D, et al. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta- Gastroenterology. 2017;153(2):420-9.
2. Trần Thị Khánh Tường chủ biên. Điều trị bệnh nội khoa: Nhà xuất bản y học; 543-53 p.
3. Peter Katelaris, Richard Hunt, al e. Helicobacter Pylori. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
4. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30.
5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. The American journal of gastroenterology. 2017;112(2):212-39.
6. Saleem N, Howden Update on the Management of Helicobacter pylori Infection. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;18(3):476-87.
7. Shah SC, Iyer PG, Moss SF. AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Gastroenterology. 2021;160(5):1831-41.