Rifaximin Và Hội Chứng Ruột Kích Thích Thể Tiêu Chảy

Hội chứng ruột kích thích (Irritable Bowel Syndrome – IBS)

Dịch tễ

Hội chứng ruột kích thích (IBS) là một rối loạn chức năng của đường tiêu hóa, đặc trưng bởi đau bụng mãn tính và thay đổi thói quen đi tiêu. Tỷ lệ hiện mắc chung của IBS trong dân số thế giới được ước tính là 11% và thay đổi tùy theo khu vực địa lý [4]. Ở khu vực Châu Á, ước tính tỷ lệ hiện mắc khoảng 9,6%, và ở Việt Nam tỷ lệ khoảng 10-14% [5]. Bệnh thường gặp ở người trẻ 20 -50 tuổi, và nữ nhiều hơn nam.

Hội chứng ruột kích thích có thể liên quan đến bệnh đau xơ cơ, hội chứng mệt mỏi mạn tính (chronic fatigue syndrome), trào ngược dạ dày thực quản, khó tiêu chức năng, đau ngực không do tim, và các rối loạn tâm thần khác như trầm cảm nặng, lo âu, rối loạn dạng cơ thể (somatization).

Định nghĩa

Theo tiêu chuẩn Rome IV: Hội chứng ruột kích thích được định nghĩa là cơn đau bụng tái phát, mức độ trung bình, ít nhất một ngày trong 1 tuần trong 3 tháng qua với hai hoặc nhiều hơn những biểu hiện sau [6]:

+ liên quan đến đại tiện

+ liên quan đến sự thay đổi số lượng phân

+ liên quan đến sự thay đổi tính chất của phân

Các triệu chứng khởi phát > 6 tháng, đang xảy ra trong 3 tháng gần đây

Không có bất thường về giải phẫu và sinh lý qua thăm khám thường qui

Phân loại

Phân loại dựa trên thói quen đi tiêu chủ yếu của bệnh nhân được ghi nhận trong những ngày có nhu động ruột bất thường. Tính chất của phân dựa theo bảng thang đo dạng phân Bristol (BSFS) để ghi lại độ đặc của phân

IBS thể táo bón (IBS with predominant constipation IBS-C): Bệnh nhân đi tiêu bất thường, thường là táo bón (loại 1 và 2 trong BSFS)

IBS thể tiêu chảy (IBS with predominant diarhea IBS-D): Bệnh nhân đi tiêu bất thường, thường là tiêu chảy (loại 6 và 7 trong BSFS)

IBS thể hỗn hợp (IBS with mixed bowel habits IBS-M): Bệnh nhân đi tiêu bất thường, thường là cả táo bón và tiêu chảy (hơn một phần tư số lần đi tiêu bất thường là táo bón và hơn một phần tư là tiêu chảy)

IBS không xác định (IBS unclassified IBS-U): Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán IBS nhưng không thể được phân loại chính xác vào một trong ba thể trên

Bảng 1: Phân loại phân Theo Bristol [7]

Cơ chế sinh lý bệnh

• Rối loạn vận động ruột
• Tăng cảm nội tạng
• Tăng tính thấm ruột
• Stress, rối loạn điều hòa thần kinh thể chất
• Rối loạn thói quen ăn uống
• Dị ứng và không dung nạp thức ăn
• Thay đổi hệ vi sinh đường ruột: một trong những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
• Rối loạn trục não- ruột: rối loạn tâm lý, tâm thần

Biểu hiện lâm sàng [9]

Đau bụng mạn: thường gặp nhất chiếm hơn 70% trường hợp

Tính chất: đau quặn, có thể đau âm ỉ ới mức độ và tần suất khác nhau. Đau có thể bất kỳ vị trí nào, thay đổi theo thời gian, đau đau bụng dưới, ¼ bụng dưới bên Trái. Một số hay gặp đau bụng sau ăn, thường kèm đi cầu phân sệt lỏng. Yếu tố thúc đẩy đau: sau ăn, stress căng thẳng, đi tiêu. Thường giảm sau khi đi tiêu xong.

Thay đổi thói quen đi tiêu:

+ Tiêu chảy

+ Táo bón

+ Tiêu chảy xen kẽ táo bón

+ Đi tiêu bình thường xen kẽ táo bón hoặc tiêu chảy

+ Đi tiêu có thể có nhầy, cảm giác đi phân không hết

Các dấu hiệu báo động: Bn có các dấu hiệu báo động cần loại trừ các bệnh lý thực thể: ung thư đại trực tràng, viêm loét đại trực tràng, polyp đại tràng, lao ruột…[9]

Tuổi khởi phát sau 50 tuổi

Đi tiêu có máu hoặc phân đen

Tiêu chảy về đêm

Đau bụng về đêm, đau bụng tiến triển

Sốt

Chán ăn, ăn không ngon

Giảm cân không giải thích được

Các xét nghiệm bất thường (thiếu máu, tăng CRP hoặc calprotectin / lactoferrin trong phân)

Tiền sử gia đình mắc bệnh ruột viêm (Inflammatory bowel disease IBD) hoặc ung thư đại trực tràng

Điều trị hội chứng ruột kích thích

Mục tiêu điều trị

Kiểm soát hiệu quả hội chứng ruột kích thích

Giảm nhanh các triệu chứng: đau bụng, táo bón, tiêu chảy, đầy hơi…

Nguyên tắc điều trị

Sơ đồ 1: Nguyên tắc điều trị IBS theo cơ chế bệnh sinh

Điều trị cụ thể IBS-D [10]

Điều trị không dùng thuốc

Giải thích tư vấn tâm lý cho người bệnh hiểu rõ về bệnh: đây không phải là bệnh quá nguy hiểm, không gây tăng nguy cơ ung thư hay tử vong [11], tuy nhiên bệnh có thể dễ tái phát và các phương pháp cũng như hiệu quả điều trị, quá trình điều trị có thể kéo dài.

Nên hoạt động thể lực nhẹ nhàng, tránh lối sống thụ động

Tư vấn chế độ ăn Low- Fodmap (Fermentable Oligo- and Monosaccharrides And Polyols). Fodmap là những hất kém hấp thu ở ruột non, mau lên men ở ruột, dễ gây sinh hơi, có tính thẩm thấu cao, gây thay đổi vận động ruột và thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột. Chế độ ăn Low Foodmap nên thực hiện tích cực trong 6-8 tuần.

Bảng 2: Các thức ăn HIGH FODMAP không tốt cho BN IBS

Bảng 3: Các thức ăn LOW FODMAP tốt cho BN IBS

Điều trị bằng thuốc

Nhóm thuốc giảm triệu chứng tiêu chảy

+ Loperamide: Liều loperamide 2 mg, uống trước ăn 45 phút, liều tối đa 16mg/ngày

+ Eluxadoline: Các hướng dẫn của FDA khuyến cáo chống chỉ định với BN có tiền sử rối loạn mật, cắt túi mật, viêm tụy, suy gan nặng (Child-Pugh Class C) và sử dụng rượu nhiều.

+ Than hoạt (Carbogast, Carbotrim)

+ Đất sét hoạt hóa (Smecta, Actapulgite)

Thuốc đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamine (serotonin) 3: Alosetron một chất đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamine-3 (5HT-3). Thuốc được chấp thuận để điều trị IBS nặng do tiêu chảy ở bệnh nhân nữ có các triệu chứng kéo dài trong 6 tháng và những người bị không đáp ứng với tất cả các điều trị thông thường khác

Cân bằng acid mật: cholestyramine, colestipol, colesevelam. Tuy nhiên, việc sử dụng còn gây tranh cãi và bị hạn chế bởi các tác dụng phụ liên quan đến đường tiêu hóa bao gồm chướng bụng, đầy hơi, khó chịu ở bụng và táo bón

Thuốc chóng co thắt: Thuốc chống co thắt bao gồm những thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến sự giãn cơ trơn của ruột (ví dụ, mebeverine và pinaverine), và những chất tác động thông qua đặc tính kháng cholinergic hoặc antimuscarinic của chúng (ví dụ, dicyclomine và hyoscyamine). Sự ức chế có chọn lọc cơ trơn đường tiêu hóa bằng thuốc chống co thắt và dầu bạc hà làm giảm hoạt động co thắt ruột và có thể có lợi ở những bệnh nhân bị đau bụng sau ăn, đầy hơi, chướng bụng và đi phân nhiều

Thuốc chống trầm cảm: Các thuốc chóng trầm cảm 3 vòng như amitriptyline, nortriptyline và imipramine có thể dùng với liều 10 đến 25 mg trước khi đi ngủ. Desipramine nên được bắt đầu với liều 12,5 đến 25 mg trước khi đi ngủ. Nếu bệnh nhân không dung nạp một TCA, có thể thử một TCA khác.

So với TCA, các thuố ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) hoặc ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine (SNRI) cần nhiều nghiên cứu hơn về tính hiệu quả trên BN IBS.

Thuốc kháng sinh: Từ năm 2015 Rifaximin được FDA chấp nhận trong điều trị IBS-D.

Đặc điểm của Rifaximin: Rifaximin, một dẫn xuất bán tổng hợp của rifamycin, thuốc được hấp thụ tối thiểu vào hệ tuần hoàn, ít tương tác thuốc và ít bị đề kháng thuốc. Rifaximin chủ yếu tác động tại chổ chống lại cả vi khuẩn đường ruột hiếu khí và kỵ khí.

Nghiên cứu TARGET 1 và TARGET 2 là 2 nghiên cứu lớn nền tảng, để thuốc Rifaximin được FDA chấp thuận trong điều trị IBS-D. Trong các thử nghiệm này, 1260 bệnh nhân bị IBS không có táo bón được chia làm nhóm được điều trị với Rifaximin 550 mg ba lần mỗi ngày và nhóm giả dược trong tổng số 14 ngày và sau đó được theo dõi trong 10 tuần. Sau 4 tuần đầu theo dõi, nhóm điều trị bằng Rifaximin giảm các triệu chứng IBS so với nhóm giả dược (40% so với 31%), các triệu chứng đầy hơi cũng giảm hơn (40% so với 30%), và cải thiện độ đặc của phân (76% so với 66%). Theo dõi tiếp tục sau 10 tuần cho thấy nhóm BN được điều trị Rifaximin cải thiện các triệu chứng tốt hơn nhóm giả dược [8].

Trong một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm ngẫu nhiên RCT, cho thấy Rifaximin có hiệu quả hơn giả dược trong việc cải thiện triệu chứng IBS-D (OR 1,57) và giảm đầy hơi hơn so với giả dược (OR 1,55) [3]

Nghiên cứu TARGET 3 một nghiên cứu giai đoạn 3 ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược. Bệnh nhân IBS-D ban đầu được dùng Rifaximin 550 mg x 3 lần/ngày (TID) trong 2 tuần. Những bệnh nhân đáp ứng với điều trị ban đầu và sau đó tái phát được phân ngẫu nhiên để nhận 2 đợt lặp lại rifaximin 550 mg TID hoặc giả dược trong 2 tuần, mỗi đợt cách nhau 10 tuần. Trong số 1074 bệnh nhân (44,1%) đáp ứng ban đầu với rifaximin, 382 (35,6%) không tái phát và 692 (64,4%) tái phát; trong số này, 636 người được chỉ định ngẫu nhiên để được điều trị lặp lại bằng Rifaximin (n = 328) hoặc giả dược (n = 308). Kết quả cho thấy những bệnh nhân IBS-D tái phát được điều trị lại với Rifaximin có hiệu quả cải thiện triệu chứng tốt hơn nhóm không được điều trị 38,1% so với 31,5% (p=0,03). Tỷ lệ BN giảm triệu chứng đau bụng ở nhóm Rifaximin cao hơn đáng kể so với giả dược (50,6% so với 42,2%; p = 0,018). Kết quả nghiên cứu cho thấy trên những bệnh nhân có các triệu chứng tái phát của IBS-D, điều trị Rifaximin lặp lại có hiệu quả và được dung nạp tốt, có thể lặp lại lần 2 sau lần 1 từ 12-18 tuần nếu tái phát triệu chứng và lần 3 sau lần 2 từ 10-12 tuần [1]

Sơ đồ 2: Hiệu quả Rifaximin điều trị lặp lại so với giả dược

Trong hướng dẫn lâm sàng cập nhật 2022 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA) về thuốc điều trị của hội chứng ruột kích thích thể tiêu chảy (IBS-D) khuyến cáo có thể sử dụng rifaximin như một lựa chọn ban đầu để điều trị cho bệnh nhân IBS-D và có thể lặp lại điều trị bằng rifaximin ở những người có các triệu chứng tái phát sau khi đáp ứng ban đầu [2].

Probiotics: Có thể giúp làm giảm triệu chứng, tuy nhiên mức độ hiệu quả và chủng có lợi nhất chưa được nghiên cứu rõ ràng, và không khuyến cáo dùng thường qui tất cả các bệnh nhân IBS.

Tóm lại

Hội chứng ruột kích thích chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME IV với đau bụng trong 3 tháng, ít nhất 1 lần/tuần kèm theo liên quan đến đi đại tiện, thay đổi số lượng và tính chất phân. IBS phân loại IBS-D, IBS-C, IBS-M, IBS-U. Cần chú ý các dấu hiệu báo động. Cơ chế bệnh phức tạp, đa yếu tố, trong đó có vai trò của nhiễm trùng tiêu hóa. Điều trị cần cá thể hóa và phối hợp nhiều mô thức. Kháng sinh Rifaximin an toàn và hiệu quả trong điều trị IBS-D ban đầu cũng như BN IBS-D tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lembo A., Pimentel M., Rao S. S. và các cộng sự. (2016), “Repeat Treatment With Rifaximin Is Safe and Effective in Patients With Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome“, Gastroenterology. 151(6), tr. 1113-1121.
2. Lembo A., Sultan S., Chang L. và các cộng sự. (2022), “AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea“, Gastroenterology. 163(1), tr. 137-151.
3. Menees S. B., Maneerattannaporn M., Kim H. M. và các cộng sự. (2012), “The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis“, Am J Gastroenterol. 107(1), tr. 28-35; quiz 36.
4. Lovell R. M. và Ford A. C. (2012), “Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis“, Clin Gastroenterol Hepatol. 10(7), tr. 712-721.e4.
5. Chang Full-Young, Lu Ching-Liang và Chen Tseng-Shing (2010), “The Current Prevalence of Irritable Bowel Syndrome in Asia“, Journal of neurogastroenterology and motility. 16, tr. 389-400.
6. Lacy Brian E., Pimentel Mark, Brenner Darren M. và các cộng sự. (2021), “ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome“. 116(1), tr. 17-44.
7. Lewis S. J. và Heaton K. W. (1997), “Stool Form Scale as a Useful Guide to Intestinal Transit Time“, Scandinavian Journal of Gastroenterology. 32(9), tr. 920-924.
8. Pimentel Mark, Lembo Anthony, Chey William D. và các cộng sự. (2011), “Rifaximin Therapy for Patients with Irritable Bowel Syndrome without Constipation“. 364(1), tr. 22-32.
9. Wald Arnold (2022), Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome in adults, truy cập ngày 04/09/2022, tại trang web https://www.uptodate.com/ .
10. Wald Arnold (2022), Treatment of irritable bowel syndrome in adults, truy cập ngày 04/09/2022, tại trang web https://www.uptodate.com/.
11. Wu Shanshan, Yuan Changzheng, Liu Si và các cộng sự. (2022), “Irritable Bowel Syndrome and Long-Term Risk of Cancer: A Prospective Cohort Study Among 0.5 Million Adults in UK Biobank“, Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 117(5).