TỔNG QUAN VỀ BỆNH NÃO GAN

TỔNG QUAN VỀ BỆNH NÃO GAN

Tóm tắt ý chính:

– Bệnh não gan là một tập hợp các triệu chứng rối loạn tâm thần kinh phức tạp xảy ra trên nhóm bệnh nhân có suy chức năng gan.

– Bệnh lý thường xảy ra trên bệnh nhân xơ gan, tuy nhiên cũng có thể là một biểu hiện của suy gan cấp hoặc có shunt nối bất thường hệ cửa chủ ở những trường hợp không có xơ gan.

– Bệnh não gan là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan, theo thống kê khoảng 58% bệnh nhân tử vong sau 1 năm và 77% sau 3 năm khi xuất hiện bệnh não gan.

– Chẩn đoán bệnh não gan chủ yếu dựa vào lâm sàng, nồng độ NH3 có giá trị rất hạn chế trong chẩn đoán ngoại trừ có giá trị tiên lượng trong trường hợp có suy gan cấp.

– Điều trị các yếu tố nguy cơ tiềm tàng là vấn đề then chốt trong quản lý dự phòng bệnh não gan.

– Lactulose giúp cải thiện các triệu chứng của bệnh não gan tuy nhiên do bản chất kém dung nạp dẫn đến kém tuân thủ điều trị khi sử dụng kéo dài.

– Rifaximin giúp giảm 50% số lần nhập viện liên quan tới bệnh não gan.

– Bệnh não gan tối thiểu thường xuất hiện 60-80% ở bệnh nhân xơ gan hoặc 1/3 sẽ tiến triển thành bệnh não gan lộ rõ.

Định nghĩa:

Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy – HE) là một hội chứng mạn tính gồm các triệu chứng rối loạn chức năng tâm – thần kinh tiến triển trên bệnh nhân suy gan cấp hoặc mạn tính, khi đã loại trừ các căn nguyên gây bệnh lý não thực tổn khác.

Bệnh não gan dẫn đến suy giảm trạng thái tinh thần, rối loạn chức năng vận động tâm lý, suy giảm trí nhớ, tăng thời gian phản ứng, dị cảm, kém tập trung, mất thường hướng và nặng nhất là hôn mê.

Phân loại:

HE có thể được phân loại dựa theo tình trạng suy chức năng gan:

– Type A: suy gan cấp

– Type B: thông nối cửa chủ và không có tổn thương tại tế bào gan.

– Type C: xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

HE type C tiếp tục được phân loại theo thời gian và biểu hiện thần kinh:

+ Episodic HE (Bệnh não gan theo đợt): thường tiến triển theo từng đợt trong khoảng thời gian ngắn và có thể tiến triển nặng.

Mỗi đợt diễn ra thường có yếu tố khởi phát ví dụ như xuất huyết tiêu hóa hoặc hội chứng tăng ure huyết.

Hoặc cũng có thể tự phát.

Bệnh não gan tái diễn được hiểu khi xảy ra 2 đợt Episodic HE trong 1 năm

+ Persistent HE (Bệnh não gan tồn tại dai dẳng) những bệnh nhân thể này bị suy giảm về chất lượng cuộc sống cũng như chức năng nghề nghiệp.

Nhẹ: (HE độ 1)

Nặng: (HE độ 2-4)

+ Minimal HE (Bệnh não gan tối thiểu) thường khó nhận biết trên lâm sàng, có thể đánh giá qua các bài test do có giảm nhận thức và tâm lý vận động.

Phân độ dựa theo biểu hiện lâm sàng

WHC bao gồm MHEPhân loạiMô tảChẩn đoán
UnimpairedKhông có bệnh não, không có tiền sử HEĐã kiểm tra và chứng minh là bình thường
MinimalCovertCác thay đổi tâm lý hoặc tâm lý thần kinh của các bài kiểm tra khám phá tốc độ vận động tâm lý / chức năng điều hành hoặc thay đổi tâm lý thần kinh mà không có bằng chứng lâm sàng về thay đổi tâm thầnKết quả bất thường của các xét nghiệm đo lường tâm lý hoặc tâm thần kinh mà không có biểu hiện lâm sàng
Độ I– Thiếu ý thức tầm thường

– Hưng phấn hoặc lo lắng

– Thời gian chú ý được rút ngắn

– Suy giảm của phép cộng hoặc phép trừ

– Nhịp điệu giấc ngủ đã thay đổi

Mặc dù có định hướng về thời gian và không gian (xem bên dưới), bệnh nhân dường như có một số suy giảm về nhận thức / hành vi so với tiêu chuẩn của họ khi khám lâm sàng hoặc đối với người chăm sóc
Độ IIOvert– Thờ ơ hoặc thờ ơ

– Định hướng thời gian

– Thay đổi tính cách rõ ràng

– Hành vi không phù hợp

– Dyspraxia

– Asterixis

Mất phương hướng theo thời gian (ít nhất ba điều sau đây sai: ngày trong tháng, ngày trong tuần, tháng, mùa hoặc năm) + – các triệu chứng khác được đề cập
Độ III– Thờ thẫn

– Mất định hướng

– Kích động

 

Mất phương hướng cũng cho không gian (ít nhất ba trong số những điều sau được báo cáo sai: quốc gia, tiểu bang [hoặc khu vực], thành phố hoặc địa điểm) + – các triệu chứng khác được đề cập
Độ IVHôn mêKhông đáp ứng ngay cả với các kích thích đau đớn

 Căn nguyên

– Căn nguyên của HE cơ bản là do tích tụ các chất độc trong huyết thanh do rối loạn chức năng gan.

– Các yếu tố dẫn đến HE là tình trạng suy chức năng gan kèm theo là sự phát triển của các shunt nối thông cửa-chủ (do phẫu thuật hoặc hình thành tự nhiên của tuần hoàn bàng hệ).

Cơ chế bệnh sinh

– Nhiều chất độc từ máu của hệ tiêu hóa mà đặc biệt là các chất có chứa nitơ không được gan chuyển hóa, qua hệ tuần hoàn thấm qua hàng rào máu-não, gây rối loạn chức năng não. Amoniac, mercaptan và acid béo chuỗi ngắn có tác dụng hợp đồng độc tính. Khi ở trong mô não các chất độc tạo ra những thay đổi về hệ thống dẫn truyền thần kinh ảnh hướng đến ý thức, hành vi dẫn đến rối loạn chức năng vận động ngoại tháo è triệu chứng biểu hiện trong HE.

– Ngoài ra học thuyết về ức chế chất dẫn truyền thần kinh GABA cũng thấy tăng lên trong dịch não tủy của bệnh nhân có HE. Các chất độc thần kinh trung ương khác bao gồm hợp chất giống benzodiazepine, mangan, gốc oxy tự do, opioid tuần hoàn và oxid nitric.

Yếu tố nguy cơ

– Tăng lượng chất chứa nitơ do chảy máu tiêu hóa, tăng ure huyết, nhiễm trùng mà đặc biệt là nhiễm trùng dịch ổ trướng, mất cân bằng điện giải, truyền máu, táo bón, mất nước trong tiêu chảy cấp và không tuân thủ duy trì lactulose.

– Giảm thải các độc tố do shunt nối cửa-chủ, phẫu thuật, TIPS.

– Rối loạn hệ dẫn truyền thần kinh do thuốc: benzodiazepine hoặc thuốc kích thích thần kinh.

– Tổn thương tế bào gan do tiếp tục sử dụng rượu, ung thư tế bào gan, TACE, huyết khối tĩnh mạch cửa cấp.

Chẩn đoán

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

– RL chức năng gan

– Rối loạn nhận thức kèm rối loạn giấc ngủ. Bệnh nhân thường có biểu hiện ngủ li bì, chu kỳ ngày-đêm đảo ngược.

– Thay đổi nhân cách: tính khí trở nên trẻ con, kích thích, không quan tâm đến gia đình.

– Suy giảm ý thức: rối loạn nhẹ chức năng tâm thần thực thể, nặng lú lẫn, mất định hướng không gian

– Nói chậm, nói lắp, nói giọng đều đều, loạn vận ngôn. Giai đoạn sớm có thể thấy bệnh nhân có giảm cử động tự phát, nhìn chằm chằm bất động, lãnh đạm, trả lời ngắn và chậm.

– Run vẫy – bất thường thần kinh đặc trưng nhất:

+ Mất phối hợp nhóm cơ gấp duỗi, chuyển động bên cứng đờ gấp-duỗi khớp bàn-ngón, khớp cổ tay.

+ Cử động bất thường cánh tay, cổ, hàm, lưỡi thè ra, miệng thụt vào, mi mắt hơi khép, dáng đi mất điều hòa.

+ Run vẫy thường 2 bên nhưng không đối xứng và không đồng bộ, mất khi hôn mê.

+ Ngoài gặp trong tiền hôn mê gan còn gặp trong tăng ure huyết, suy hô hấp, suy tim nặng.

– Tăng: phản xạ gân cơ sâu, trương lực cơ.

– Thở mùi gan: mùi trái cây chín thối…

– Giai đoạn cuối có thể tăng thông khí, tăng thân nhiệt, kích thích, vật vã

– Hôn mê

Cận lâm sàng

– Các xét nghiệm thể hiện có suy chức năng gan (xin không trình bày ở đây)

– Trắc nghiệm tâm thần kinh: trắc nghiệm nối số, trắc nghiệm nối hình, trắc nghiệm đường kẻ, bảng câu hỏi về tác động của bệnh.

– EEG: Sống chậm không ổn định, sóng chậm xen kẽ sóng theta, sóng theta xen kẽ sóng delta, sóng delta, sóng chậm biên độ thấp.

– CT, MRI: có thể gặp phù não hoặc teo vỏ não.

Điều trị

* Đối với bệnh nhân có chỉ định nhập viện điều trị

– Bệnh nhân xuất hiện HE thường trong bệnh cảnh biến chứng của xơ gan mất bù hoặc suy gan cấp, do đó thường kèm theo tình trạng xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng tiềm ẩn, suy thận, ung thư biểu mô tế bào gan hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa. Ngoài việc điều trị HE cần song song giải quyết các tình trạng kèm theo. Ngoài ra cần tầm soát các căn nguyên khác có thể dẫn tới hôn mê như ngộ độc, tụt đường huyết, viêm não, màng não …

– Các phương pháp điều trị bệnh não gan chủ yếu nhằm mục đích giảm sản xuất và hấp thụ amoniac.. Điều  này được thực hiện bằng cách điều chỉnh tình trạng hạ kali máu, sử dung các díaccharide tổng hợp (như lactulose) kèm kháng sinh đường ruột nhằm giảm các vi khuẩn sinh amoniac.

+ Lactulose (là một disaccharide hấp phụ) Các disaccharide không hấp thụ (Lactulose) có tác dụng thông qua 2 cơ chế chính: một là giảm hấp thu các chất chứa nitrogen thông qua tác dụng nhuận tràng đường tiêu hóa, hai là có sự tương tác với hệ vi sinh ở đại trạng tạo ra các acid hữu cơ chuỗi ngắn, các acid này có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn sinh ra amoniac  và chuyển hóa amoniac thành các amoni không thể hấp thu è giảm amoniac tuần hoàn. liều từ 20-30g dùng từ 2-4 lần/ngày, mục tiêu để bệnh nhân đi ngoài phân mềm 2-3 lần/ngày, có thể thụt tháo lactulose nếu bệnh nhân không uống được.

+ L-ornithin-L-aspartat (LOLA) truyền tĩnh mạch, acid amin không phân nhánh (BCAA) đường tĩnh mạch hoặc đường uống.

+ Chế độ dinh dưỡng duy trì đường miệng, đạt mức năng lượng 30-35 kcal/kg và 1-1,5g protein thực vật/kg, bổ sung thêm probiotic.

– Các phương pháp cần nghiên cứu thêm, tuy nhiên vài nghiên cứu cho kết quả tích cực: polyethylene glycol (PEG), Acabose, dung dịch benzoate, Flumazenil (có ý nghĩa trong những trường hợp khởi phát HE do sử dụng Benzodiazepin), kẽm, melatonin…

Thuật toán 21.1 Điều trị HE ở bệnh nhân nhập viện

* Đối với bệnh nhân ngoại trú

– Duy trì Lactulose, tuy nhiên do tác dụng phụ như đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi và chướng bụng è BN không tuân thủ điều trị è kiểm soát kém HE. Bệnh nhân có ác cảm với mùi vị của lactulose có thể chuyển sang Kristalose (loại bột không vị).

– Rifaximin là phương pháp điều trị hàng đầu trong hướng dẫn quản lý điều trị HE. Thuốc có thể dùng kéo dài, không gây tác dụng toàn thân, phổ kháng khuẩn rộng chống lại cả vi khuẩn Gram âm hiếu khí kỵ khí, Gram dương, hấp thụ tối thiểu. Vì vậy cần dùng phối hợp với Lactulose hoặc dùng đơn độc trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được lactulose.

– Không nên hạn chế protein vì cải thiện khối lượng cơ giúp giảm lượng amoniac

– Bổ sung sữa chua và men probiotics giúp thúc đẩy sự phát triển của các lợi khuẩn không sinh urease do đó giảm sản xuất amoniac.

– Tránh sử dụng thuốc an thần thuộc nhóm benzodiazepines

– Cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng mất tập trung đi lái xe, leo cầu thang … ở những bệnh nhân có HE tiềm ẩn có thể nguy cơ ngã, gãy xương, chấn thương khác…

Thuật toán 21.2 Điều trị HE trong cơ sở ngoại trú

  1. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014; 60:715.
  2. Prabhakar S, Bhatia R. Management of agitation and convulsions in hepatic encephalopathy. Indian J Gastroenterol 2003; 22 Suppl 2:S54.
  3. Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol 2004; 41:38.
  4. Bajaj JS. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:537.
  5. Morgan TR, Moritz TE, Mendenhall CL, Haas R. Protein consumption and hepatic encephalopathy in alcoholic hepatitis. VA Cooperative Study Group #275. J Am Coll Nutr 1995; 14:152.
  6. Amodio P, Bemeur C, Butterworth R, et al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology 2013; 58:325.
  7. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable versus animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy. A randomized cross-over comparison. J Intern Med 1993; 233:385.
  8. Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DC. Lactulose vs polyethylene glycol 3350–electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the HELP randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2014; 174:1727.
  9. Mullen KD, Sanyal AJ, Bass NM, et al. Rifaximin is safe and well tolerated for long-term maintenance of remission from overt hepatic encephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:1390.
  10. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362:1071.