Xơ gan là giai đoạn muộn của tiến triển xơ hóa gan đặc trưng bởi sự biến đổi cấu trúc tiểu thùy gan và sự hình thành của các nốt tân tạo. Xơ gan giai đoạn cuối thường không thể đảo ngược lại sự xơ hóa và lựa chọn điều trị duy nhất chỉ có ghép gan. Trong các giai đoạn sớm hơn, việc điều trị đặc hiệu nhằm vào căn nguyên gây xơ gan có thể cải thiện thậm chí đảo được được xơ hóa gan.
Bệnh nhân xơ gan thường có biến chứng phức tạp kèm theo ảnh hưởng suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng nguy cơ tử vong. Trong các căn nguyên tử vong, xơ gan đứng hàng thứ 8 tại Hoa Kỳ thống kê năm 2010, ngoài ra ước tính khoảng 19500 ca tử vong do ung thư gan có kèm xơ gan.
* Các biến chứng thường gặp trong xơ gan bao gồm:
– Xuất huyết do giãn tĩnh mạch
– Cổ chướng
– Viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát
– Bệnh não gan
– Ung thư biểu mô tế bào gan
– Hội chứng gan phổi
Một khi xuất hiện các biến chứng này thì bệnh nhân được coi là xơ gan mất bù. Nhiều yếu tố có thể tăng nguy cơ mất bù trên bệnh nhân xơ gan bao gồm: chảy máu, nhiễm trùng, uống rượu, thuốc, tình trạng mất nước, táo bón. Thêm nữa, những bệnh nhân béo phì có tăng nguy cơ bất bù hơn. Một khi tình trạng mất bù tiến triển, bệnh nhân nên cân nhắc tới ghép gan.
Các biến chứng khác của xơ gan bao gồm: huyết khối tĩnh mạch cửa và bệnh cơ tim. Tuy nhiên nếu bệnh nhân chỉ có các biến chứng này không được coi là xơ gan mất bù.
Bài viết này nhằm mục đích đưa ra góc nhìn tổng quan về các biến chứng của bệnh xơ gan, những biến chứng riêng lẻ khác xin được trình bày trong các bài viết sau.
1. Xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
Đặc trưng với biểu hiện lâm sàng bệnh nhân nôn ra máu tươi hoặc đi ngoài phân đen. Bệnh nhân thường được xử lý cấp cứu bằng thắt búi giãn qua nội soi hoặc tiêm xơ cầm máu hoặc đặt TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Trước đây tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ TMTQ khá cao là 30% và chỉ một phần ba số bệnh nhân sống sót sau 1 năm. Hiện nay với các biện pháp can thiệp dự phòng như uống thuốc (propranolol..) hoặc thắt dự phòng búi giãn khả năng sống sót đã được can thiệp đáng kể, tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn khá cao (15-20% tùy nghiên cứu).
2. Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Portal hypertensive gastropathy)
Bệnh lý viêm dạ dày xung huyết khá phổ biến ở bệnh nhân có tăng ALTMC tuy nhiên lại không phải là căn nguyên hay gây chảy máu ở bệnh nhân. Trên lâm sàng có thể gặp các trường hợp chảy máu tiêu hóa cao và thiếu máu không tìm được căn nguyên nào khác thì có thể nghĩ tới xuất huyết bởi bệnh lý dạ dày do tăng ALTMC, nội soi dạ dày chỉ thấy hình ảnh niêm mạc xung huyết, có thể có vài điểm chảy máu rỉ rả, một phần do bệnh nhân xơ gan giảm lưu lượng máu tới nuôi dưỡng, giảm lớp nhầy bảo vệ dạ dày. Tình trạng xuất huyết phụ thuộc vào mức độ tăng ALTMC, độ bền vững thành mạch máu và mức độ giảm lưu lượng lưu thông máu gan.
3. Cổ trướng (Ascites)
Cổ trướng là tình trạng ứ dịch trong khoang màng bụng. Đây là biến chứng hay gặp nhất của bệnh xơ gan mất bù. Cơ chế gây cổ chướng phức tạp, ban đầu là tình trạng giữ nước và sau kết hợp cùng tiến triển của tăng ALTMC.
Điều trị cổ chướng thường được kết hợp giữa thuốc lợi tiểu và hạn chế natri, một số trường hợp cần thiết có chỉ định đặt TIPS. Trong trường hợp cổ trướng kháng trị hoặc viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát, việc sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc có thể liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong do giảm huyết áp động mạch trung tâm có liên quan tới giảm tỷ lệ sống sót trên bệnh nhân xơ gan tiến triển.
4. Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (SBP- Spontaneous bacterial peritonitis)
SBP là tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng không có bằng chứng căn nguyên thứ phát do can thiệp vào ổ bụng từ trước (ví dụ như phẫu thuật, thủng tạng). SBP thường được thấy trong bối cảnh của bệnh gan giai đoạn cuối. Biểu hiện lâm sàng gồm có: sốt, đau bụng, đau tăng khi sờ nắn và thay đổi trạng thái tinh thần. Một vài bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có biến đổi nhẹ trên xét nghiệm. Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả nuôi cấy dịch ổ bụng và/hoặc tăng bạch cầu đa nhân (≥250 tế bào/mm3)
5. Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome – HS)
Đây là tình trạng tiến triển suy thận ở bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển như xơ gan, viêm gan do rượu, suy gan cấp tính. Hội chứng gan thận không phải là một bệnh mới xuất hiện trên bệnh nhân mà nó là hệ quả của một chuỗi giảm tưới máu thận do tình trạng tổn thương gan ngày càng trầm trọng. Tăng ALTMC dẫn tới giãn hệ động mạch lách dường như là yếu tố trung tâm dẫn tới thay đổi huyết động và giảm dòng máu tới thận sau là dẫn tới suy thận.
Chẩn đoán HC gan thận khi đã loại trừ tất cả các căn nguyên khác gây rối loạn chức năng thận. Cụ thể trên lâm sàng thường hay gặp tình trạng suy thận do suy giảm thể tích dịch tuần hoàn quá nhanh bởi sử dụng lợi tiểu trong điều trị cổ chướng. Khi đã xuất hiện hội chứng gan thận tiên lượng sống thường kém trừ khi chức năng gan được cải thiện hoặc bệnh nhân được ghép gan.
6. Tràn dịch màng phổi do gan (Hepatic hydrothorax)
Được định nghĩa là tình trạng có dịch trong khoang màng phổi ở bệnh nhân xơ gan không có bằng chứng bệnh lý tim, phổi trước đây. Đây là kết quả của sự di chuyển dịch từ dịch cổ chướng lên màng phổi do các khiếm khuyết trên cơ hoành, thường là tràn dịch bên phổi phải. Về điều trị cũng vẫn sử dụng lợi tiểu và hạn chế natri. Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bảo tồn có thể đặt TIPS. Khía cạnh quan trọng nhất trong điều trị những trường hợp giai đoạn cuối này chính là quản lý và tư vấn ghép gan cho bệnh nhân vì mọi điều trị kia đều chỉ giải quyết mặt triệu chứng, tình trạng tràn dịch thường lặp lại nhiều lần với tần suất dày hơn.
7. Hội chứng gan phổi (Hepatopulmonary syndrome – HPS)
Được định nghĩa bởi gia tăng gradient động mạch-phế nang ở không khí phòng và chứng cứ IPVDs xảy ra trên bệnh nhân có bệnh gan và không có bệnh phổi thực thể. Ước tính tỷ lệ mắc HPS ở những bệnh nhân có bệnh gan mạn tính từ 4-47% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp được sử dụng ở mỗi nghiên cứu. Ngay cả những người không có HPS thì tình trạng thiếu oxy nhẹ cũng khá hay gặp do tình trạng cổ trướng gây ra, dẫn đến tăng áp lực lên cơ hoành dẫn tới thông khí/tưới máu giảm. Hiện không có liệu pháp điều trị đặc hiệu, ghép gan được đặt ra trên những bệnh nhân này và hứa hẹn nhiều thành công.
8. Bệnh lý cơ tim do xơ gan (Cirrhotic cardiomyopathy)
Có tới 50% bệnh nhân xơ gan tiến triển có các triệu chứng của rối loạn chức năng tim. Thuật ngữ này dùng để mô tả những người có tăng cung lượng tim và tăng co bóp cơ tim khi nghỉ ngơi trên nền bệnh xơ gan. Hiện cũng chỉ có điều trị triệu chứng, tình trạng giảm cung lượng và co bóp sẽ cải thiện sau ghép gan
9. Bệnh não gan (Hepatic encephalopathy)
Đây là những bất thường về mặt thần kinh có thể hồi phục được trên bệnh nhân có suy chức năng gan. Giai đoạn đầu thường là tình trạng rối loạn giấc ngủ ngày đêm (mất ngủ vào ban đêm và ngủ gà vào ban ngày thường là một trong các dấu hiệu sớm). Tiến triển có thể thấy tiếp xúc chậm chạp, khó suy nghĩ, khó tập trung, hay quên, lú lẫn… sau cùng có thể đi đến kích thích mất kiểm soát hoặc đi vào hôn mê sâu.
Về điều trị cần giải quyết song hành các tình trạng thường là yếu tố khởi phát bệnh như nhiễm trùng hoặc xuất huyết tiêu hóa. Bệnh nhân được dùng L ornithin, BCCA, lactulose và kháng sinh đường ruột tác dụng tại chỗ (Rifaximin)
10. Ung thư tế bào gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma-HCC)
Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ tiến triển HCC tăng rõ rệt so với nhóm chỉ có bệnh gan mạn tính. Ngoại trừ căn nguyên từ viêm gan B mạn có thể tiến triển HCC mà chưa qua xơ gan. Do gan có khả năng bù trừ rất tốt nên nhiều trường hợp HCC không có triệu chứng rõ rệt, bệnh nhân phát hiện giai đoạn muộn khi khối u đã to, hoặc thậm chí phát hiện khi đã có biến chứng vỡ khối u.
Việc chẩn đoán HCC được gợi ý bằng tăng aFP trong huyết thanh, hiện có các marker mới có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn như aFP L3 và PIVKA (DCP) và có sự xuất hiện của khối bất thường tính chất HCC trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CLVT hoặc MRI. Việc chẩn đoán sớm HCC rất quan trọng vì tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, vị trí, kích thước khối u cũng như chức năng gan tại thời điểm được phát hiện cho tiên lượng khác nhau trong quá trình điều trị.
Việc điều trị HCC hiện nay cũng có nhiều bước tiến lớn nếu bệnh nhân được phát hiện sớm có thể điều trị triệu căn (phẫu thuật cắt khối u, đối sóng cao tần hoặc vi sóng) hoặc nút mạch hóa chất, điều trị thuốc đích, truyền hóa chất động mạch tùy thuộc vào giai đoạn và thời điểm phát hiện bệnh.
11. Huyết khối tĩnh mạch cửa (Portal vein thrombosis)
Có thể gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển. Cơ chế do trong xơ gan, tình trạng làm chậm dòng máu qua gan cùng với rối loạn quá trình cầm máu dẫn tới hình thành huyết khối tĩnh mạch cửa. Trong trường hợp lâm sàng phát hiện có huyết khối tĩnh mạch cửa cần phải rà soát có HCC hay không, vì đây là dấu hiệu thường gặp khi HCC có di căn vào mạch máu, trong những trường hợp khối u lan tỏa khó xác định được trên siêu âm. Khi đã chắc chắn loại trừ HCC, điều trị huyết khối tĩnh mạch cửa cần cân nhắc các thuốc chống đông, tuy nhiên việc sử dụng thuốc lại tăng nguy cơ chảy máu nhất là trên các bệnh nhân đã có giãn tĩnh mạch thực quản.
BS. Đới Ngọc Anh
BSNT Truyền Nhiễm, Khoa Viêm Gan
BV Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương
- Murray CJ, Atkinson C, Bhalla K, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA 2013; 310:591.
- Asrani SK, Larson JJ, Yawn B, et al. Underestimation of liver-related mortality in the United States. Gastroenterology 2013; 145:375.
- Liao WC, Hou MC, Chang CJ, et al. Potential precipitating factors of esophageal variceal bleeding: a case-control study. Am J Gastroenterol 2011; 106:96.
- Mumtaz K, Ahmed US, Abid S, et al. Precipitating factors and the outcome of hepatic encephalopathy in liver cirrhosis. J Coll Physicians Surg Pak 2010; 20:514.
- Sundaram V, Shaikh OS. Hepatic encephalopathy: pathophysiology and emerging therapies. Med Clin North Am 2009; 93:819.
- Berzigotti A, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. Obesity is an independent risk factor for clinical decompensation in patients with cirrhosis. Hepatology 2011; 54:555.
- Smith JL, Graham DY. Variceal hemorrhage: a critical evaluation of survival analysis. Gastroenterology 1982; 82:968.
- Graham DY, Smith JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology 1981; 80:800.
- D’Amico G, De Franchis R, Cooperative Study Group. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003; 38:599.
- Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosis. J Hepatol 2014; 60:643.
- Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014; 146:1680.
- Hadengue A, Benhayoun MK, Lebrec D, Benhamou JP. Pulmonary hypertension complicating portal hypertension: prevalence and relation to splanchnic hemodynamics. Gastroenterology 1991; 100:520.
- Zardi EM, Abbate A, Zardi DM, et al. Cirrhotic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010; 56:539.